中心性浆液性脉络膜视网膜病变 ( cen tra l se2rou s cho rio re tinop a thy, CSC )是眼科常见的视网膜疾 病 ,表现为黄斑区水肿或浆液性盘状脱离。CSC 包 括典型的 CSC 和非典型的 CSC。其中典型的 CSC 的荧光素眼底血管造影 ( fundu s fluo re sce in angiogra2 p hy, FFA )表现为喷射状显著扩大的强荧光 ; 非典型的 CSC 的 FFA 则表现为较小范围的荧光扩大 (“微 漏 ”) 、荧光积存或透见荧光等 。据有关文献报道非 典型的 CSC 占全部 CSC 的 71.  8 ﹪ [ 2 ]  , 且指出其 FFA 表现为播散性视网膜色素上皮病变 ( d iffu se re t2 ina l p igm en t ep ithe lium y,  DR PE ) , 即多灶性的色素上皮的色素脱失、萎缩、增生、微渗漏 (浅脱离 ) 。既往有关于 45 岁或 50岁以上患者色素上皮脱离的论 述 [ 1 ] 。CSC与其他相关疾病的鉴别亦多有论述 ,且 多从 FFA 的角度上 [ 2 ] 。而 45岁以下的 FFA 则较少 讨论。本文正是针对这一话题 , 在 FFA 的基础上 , 引入三维同步眼底彩照的光学相干断层扫描 ( op iti2 ca l cohe rence tomograp h,  3D 2OCT) 技术。现报告如 下 。
 
资料与方法
 
一、一般资料
本组病例为我院门诊 2007 年 5 月至 2009 年 5月所接诊的 CSC患者 ,共 81例 ( 81只眼 ) 。其中男63例 ,女 19 例 ,男性为多。年龄 20 ～45 岁 ,平均年龄 36. 4岁。所有的患者均有单眼或双眼视力障碍，伴视物变形或变暗、中心暗点 、眼电图异常。
 
二、方法
 [ 1 ]3D 2OCT 检 查 , 采 用 TO PCON  3DOCT21000  + COLOR 对患者进行 OCT检查 。3D 2OCT检查有以下特征 :高速度扫描 ,以 2 万桢 / s的速度 ; 第二 高分辨率 ,纵横两方的分辨率分别为 5、50 μm;第三 良好的信噪比 , 仅为 92 分贝 ; 第四高密度扫描 , 以256 ×128 进行立体扫描 ; 第五更大扫描范围 , 深度不限于脉络膜毛细血管层 [ 2 ]FFA 检查 , 采用日德国 H e ide lbe rg Enginee ririg HRA 2数字眼底照相系统。从注射荧光血管造影剂 后 ,每秒拍摄 16 张相片 ,自动记时 ,将各循环期的荧 光图像存于机内。

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结 　　果
 
45 岁以下的不典型 CSC 的 3D 2OCT扫描图像 如下 :
( 1 ) FFA 结果 , 荧光影略扩大 43 只眼中 , 即FFA 表现为播散性视网膜色素上皮病变 “2 微漏 ”,3D 2OCT扫描竟发现另有 5只眼表现为 :色素上皮光 带隆起 ,下方组织反射增强 ,而且见局部的色素上皮断裂增宽 ,即纤维血管性色素上皮脱离 ,亦即隐匿的 视网 膜 下 新 生 血 管 ( cho ro ida l  neova scu la riza tion,CNV ) ,见图 1 , 2。
( 2 ) FFA 结果 ,荧光影未见扩大 ,包括等大等亮 的荧光 (即荧光积存 ) 和等大减弱的荧光 (透见荧 光 )共 31 只眼 , 3D 2OCT扫描也发现纤维血管性色 素上皮脱离 2隐匿的 CNV 3只眼 ,
( 3 ) FFA 中未见任何异常荧光的 7 只眼中 , 3D 2
OCT扫描却发现有 6只眼限局性浆液性神经上皮浅 脱离 ,即视网膜的隐性渗漏 。
 
讨 　　论
 
非典型的 CSC和 CSC一样 ,是黄斑区及其周围 的视网膜病变。非典型的 CSC 表现为小范围的黄 斑区水肿或浆液性盘状脱离 , 其病因不明。常伴有 视力下降 、视物变形、中心暗点、眼电图异常。多好 发于男性青壮年。OCT是超声模拟品 ,依据组织的 光学反射而不是声学反射的差异 ,敏感而定量地发 现视网膜的各层结构病变 ,在矢状剖面上不同角度 , 测定病变的范围。OCT的特性是精确度高 ,相当于 其他断层成像 (如 CT、MR I和 B 超 ) 的 10 倍以上。 OCT的另一特性是轴面分辨力只取决于光源的相 干特性 ,与光学数据孔径或光束聚焦的质量无关。 因而不受瞳孔径和眼象差的限制 。随着 3D 2OCT影 像技术的日益完备 ,较以往 OCT不同 ,对色素上皮 及其临近组织层次分得更细更清晰 ,对脉络膜大血 管层也能探查到。因此 3D 2OCT较 2D 2OCT具有更高分辨率更大扫描范围等优点 ,可以对 CSC 进行立体检测。因此 3D 2OCT已成为 FFA 检查的一种良好 的补充手段 ,正成为眼科医生进行诊断和鉴别的重要依据。
 
非典型的 CSC 的 FFA 结果显示的荧光影略扩 大和荧光影无扩大的病例中 , 共发现另有 8 只眼纤 维血管性色素上皮脱离 ,即色素上皮光带隆起 ,下方 组织反射增强 ,其中局部的色素上皮断裂 ,即隐匿的 CNV。CSC一般情况下很少会出现 CNV[ 3 ] 。而本 组病例中出现的 CNV 情况 ,究其原因 ,一方面是诊 疗环节中主客观条件的限制 ; 另一方面是疾病的复 杂性所导致 。
 
一、诊疗环节中主客观的限制
非典型的 CSC好发于青壮年 ,而青壮年多因家 庭和事业的压力而未及时就诊。临床上初次就诊的 病例 ,表现并不是急性期 。而一部分患者原来并不 是 CSC ,只是其本身存在的出血和 CNV 发生了迁延 性改变 ,甚至已经呈现瘢痕期病变的特征 [ 4 ]  , 即由 少量出血的出血性色素上皮脱离进入到瘢痕期的纤 维血管性色素上皮脱离 。
 
非典型的 CSC常常是多发性病灶 ,检眼镜下对 患者 眼 底 的 检 查 , 看 到 的 只 是 表 面 的 静 止 的 外 观 [ 5 ]  ,无法察觉深层的甚至隐匿的少量出血 , 深层 的少量出血在检眼镜下呈红色或灰绿色。极易误认 为黄斑区及其周围的色素改变。
 
尽管 FFA 可以追踪动态的眼底影像 ,但是位于 黄斑区深层少量甚至线状出血只能呈现遮蔽荧光 , 而 CNV 迁延改变呈现瘢痕期特征 ,使色素上皮纤维 血管性改变 , 类似色素沉着 , 在早期只能呈现低荧 光 [ 6 ] 。上述低荧光和遮蔽荧光往往融入黄斑区 正常的低荧光的背后 ,无法判明 ;加上周围积存荧光 和透见荧光的干扰 ,更增加了诊断的困难 。
 
二、疾病的复杂性
国内不少学者认为多发性 CSC 又称急性色素 上皮炎 [ 7 ] 。同时一些学者又指出急性色素上皮炎 极易与早期匍行性脉络膜炎的病变相混淆 [ 8 ]  ,所以 很大一部分早期匍行性脉络膜炎就可能初步考虑为 多发性 CSC。匍行性脉络膜视网膜炎的 CNV 患病 率达 10 % ～25 % [ 8 ] 。CNV 的发病机理不明 ,目前大 致有三种学说。种学说认为 ,慢性浆液性色素 上皮脱离 ,引起外层视网膜处于低氧状态而逐渐退 变 ,使其循环与脉络膜新生血管靠近 [ 9 ]  , 导致 CNV 进入视网膜下。第二种学说认为 ,各种病理性因素 致色素上皮 ( re tina l p igm en t ep ithe lium , R PE)细胞无力消化过度的吞噬物 ,而全身状况不佳 ,既不能由肝
脾承受 ,也不能由有丝分裂而代谢。导致 R PE 与玻 璃膜分离 ,玻璃膜皲裂 ,脉络膜的新生血管通过损害的玻璃膜长入色素上皮下 [ 10 ] 。第三种学说认为 ,色素上皮的病理状态下堆积的大量沉淀物 ,使色素上 皮断裂 ,这正是 CNV 形成的前奏。R PE撕裂端隆起 卷曲 ,逐渐包裹脉络膜的新生血管 ,从而引起 R PE 下新生血管的形成 [ 11 ] 。因此尽管 CSC 属一常见病 症 ,但因与多种黄斑疾病的相混淆 ,导致了疾病的复 杂性 ,需要 FFA 与 3D 2OCT联合应用进行鉴别。FFA 中未见任何异常荧光的 7 只眼 , 竟发现 6只眼限局性浆液性神经上皮浅脱离 ,即视网膜的隐 性渗漏。限局性浆液性神经上皮浅脱离 , 3D 2OCT 图象 中 ,神经上皮小块隆起 ,下方为穹形的液性暗区 ,这 种渗漏不伴有色素上皮脱离。对应的 FFA 的特点 :未见荧光渗漏 ,甚至未见任何异常荧光 ,但有专著指 出在大量饮水或输液时 ,视网膜的隐性渗漏的患者 可见轻微的渗漏 [ 12 ] 。究其原因 ,目前尚在探讨中。之所以初诊医生认为需要行 FFA 检查 ,是因为这类 患者检眼镜下检查的结果 ,在窄光带检查时 ,黄斑或
其周围色素上皮脱离腔中积液相对较小 ,此环状光晕 , Mo ri称之为“灯笼现象 ”。这类环状光晕的在3D 2OCT检查图像中呈现限局性浆液性神经上皮浅 脱离。国外学者探讨了其中机理 ,认为色素上皮具 有的生理泵功能 , 色素上皮能促使脉胳膜下腔积液 向脉络膜毛细血管方向排出。当生理泵功能遭到破坏时 ,脉胳膜下腔积液则以相反的方向进入到神经 上皮下腔 [ 13 ] 。国内普遍认同的观点如下 :  B ruch膜 破裂 ,而且色素上皮连接杆系统 ( zonu la occ luden s) 亦出现细微破坏 ,脉胳膜下腔积液从连接杆系统的 破口 处 进 入 神 经 上 皮 下 腔 , 引 起 少 量 的 荧 光 渗 漏 [ 4 ]  ,即为不典型中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中的一种“微漏 ”的 CSC。#p#分页标题#e#
总之 , 3D 2OCT检查以其简便快捷 ,相对 FFA 能 更敏感的发现疑似不典型 CSC 中隐藏的病变 ,而且还具有可量化测量 ,重复性好等优点 。与 FFA 的定 位作用相结合可以更好提供病因根据 ,寻找的治疗方法。
 
参 考 文 献
 
[ 1 ] 　孙祖华 ,文峰 ,陈艳丽 ,等. 50 岁以上患者视网膜色素上皮脱离 的眼底特征分析. 中华眼底病杂志 , 2006 , 22: 224 2227.
[ 2 ] 　邹文军 ,文峰 ,刘艳 ,等. 45 岁以上中心性浆液性脉络膜视网膜病变与渗出型老年黄斑病变的眼底荧光血管造影对比分析.中华眼底病杂志 , 2007 , 23: 391.
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(收稿 : 2009 206 209 )